Que es la historia clinica

Ver más

Historial médico: Recopilación de su árbol genealógico médicoSu historial médico familiar proporciona una visión de las condiciones que son comunes en su familia. Utilice esta historia para entender su riesgo de enfermedad.Por el personal de Mayo Clinic
El historial médico familiar, a veces llamado árbol genealógico médico, es un registro de las enfermedades y afecciones médicas que afectan a los miembros de su familia. A continuación se explica por qué un historial médico familiar puede ser útil y cómo crear uno propio.
Usted hereda la mitad de su perfil genético de cada uno de sus padres. Además de la información genética que determina su aspecto, también hereda los genes que pueden causar o aumentar el riesgo de padecer determinadas enfermedades. Por otro lado, es posible que sus antecedentes familiares indiquen que tiene un riesgo menor de padecer ciertas afecciones. Los antecedentes médicos familiares pueden revelar el historial de enfermedades en su familia y ayudarle a identificar patrones que podrían ser relevantes para su propia salud.
Los antecedentes médicos familiares no pueden predecir su salud futura. Sólo proporciona información sobre el riesgo. Otros factores -como la dieta, el peso, la rutina de ejercicios y la exposición a factores ambientales- también afectan al riesgo de desarrollar determinadas enfermedades.

Que es la historia clinica 2020

«Este era un momento, esta espera en el umbral, que llegaría a conocer bien. Uno entraba en un limbo de tiempo, en un labio de espacio. Este nombre en una carta nueva era como el título de una novela que uno acababa de comprar, con la cubierta todavía inmaculada, el libro nuevo. O bien era el título de un cuento apocalíptico de una antología de relatos. El primer párrafo te había atrapado y no podías dejarlo».
MAL EJEMPLO: «El señor Jones es un hombre de 53 años con antecedentes de EPOC, HTA, DM, artritis, tabaquismo, ERGE, hiperlipidemia y neumonía que ingresa con una queja principal de «dolor de piernas que empeora» desde hace 4 días.»
No hay que encubrir la pereza de la entrevista etiquetando al paciente como «mal historiador».    La etiqueta «mal historiador» es una bandera roja para un mal entrevistador. Si el paciente es realmente un mal historiador, debe dar una breve explicación de por qué (por ejemplo, historia limitada por la escasa capacidad de atención del paciente).
BUEN EJEMPLO: «El Sr. J podía caminar un kilómetro y medio hace un mes sin ponerse disneico, pero en el último mes su DOE progresó gradualmente hasta el punto de que no puede caminar 15 metros sin detenerse a recuperar el aliento».

Comentarios

La información así obtenida, junto con la exploración física, permite al médico y a los demás profesionales de la salud formarse un diagnóstico y un plan de tratamiento. Si no se puede hacer un diagnóstico, se puede formular un diagnóstico provisional y añadir otras posibilidades (los diagnósticos diferenciales), enumeradas por orden de probabilidad por convención. El plan de tratamiento puede incluir entonces nuevas investigaciones para aclarar el diagnóstico.
El método por el que los médicos recopilan información sobre el estado médico pasado y presente de un paciente para tomar decisiones clínicas fundamentadas se denomina historia clínica y exploración física (también conocida como H&P). La anamnesis requiere que el médico sea hábil para hacer las preguntas adecuadas y pertinentes que le proporcionen una idea de lo que el paciente puede estar experimentando. El formato estandarizado de la historia comienza con la preocupación principal (¿por qué está el paciente en la clínica o el hospital?), seguida de la historia de la enfermedad actual (para caracterizar la naturaleza de los síntomas o preocupaciones), la historia médica anterior, la historia quirúrgica anterior, la historia familiar, la historia social, sus medicamentos, sus alergias, y una revisión de los sistemas (donde se realiza brevemente una investigación exhaustiva de los síntomas que pueden afectar al resto del cuerpo para asegurarse de que no se ha pasado nada grave). [1] Una vez que se han formulado todas las preguntas importantes de la historia clínica, se suele realizar un examen físico específico (es decir, que sólo incluye lo que es relevante para la preocupación principal). A partir de la información obtenida en la exploración física, se solicitan pruebas de laboratorio y de imagen y se administra el tratamiento médico o quirúrgico necesario.

Historial médico familiar

Un historial médico es un registro completo de los datos clínicos clave y de la historia clínica de un paciente, como datos demográficos, constantes vitales, diagnósticos, medicamentos, planes de tratamiento, notas de evolución, problemas, fechas de vacunación, alergias, imágenes radiológicas y resultados de laboratorio y pruebas.
Una historia clínica se compone de notas médicas tomadas por un médico, una enfermera, un técnico de laboratorio o cualquier otro miembro del equipo sanitario del paciente. Los historiales médicos precisos y completos garantizan la documentación sistemática de la historia clínica, el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados del paciente.
Lo ideal es que las historias clínicas contengan registros de todos los acontecimientos médicamente relevantes que le hayan ocurrido a un paciente desde su nacimiento. Los acontecimientos incluyen enfermedades, dolencias graves y leves, así como los hitos del crecimiento. Un historial médico debe permitir a cualquier clínico conocer todo lo que le ha ocurrido previamente al paciente. Esto es crucial para ayudar a los profesionales sanitarios a diagnosticar los estados de enfermedad actuales.
Sólo el paciente y los profesionales sanitarios directamente implicados en su atención pueden ver un historial médico. El historial médico pertenece al paciente, y éste tiene derecho a asegurarse de que los historiales son exactos o a permitir que otra persona tenga acceso a ellos. Los pacientes pueden solicitar a sus proveedores que modifiquen los historiales médicos inexactos.